Акушерство Анатомия Анестезиология ваксина Valueology ветеринарен Хигиенни заболявания Имунология Кардиология Нефрология Неврология Онкология Офталмология оториноларингология Паразитология Старт помощ по педиатрия Психиатрия Белодробна реанимация Ревматология стоматология Терапия токсикология травматология Урология Фармакология Фармация Физиотерапия Хирургия Ендокринология Епидемиология фтизиатрия

Сравнителна диагностика. Обработката на GDI се основава на четири основни принципа (Фигура 3.32):

3.8. виж глава.

лечение

Обработката на GDI се основава на четири основни принципа (Фигура 3.32):

1. Тироидоскопична тиоидектомия с отстраняване на шията заедно с лимфни възли.

2. След терапевтична терапия - терапия с радиоактивен 131 I, насочена към елиминирането на потенциално способни метастази и всички клетки (умерено, злокачествено).

3. L-T4 потискаща терапия, насочена към поддържане на нивата на TTG в ниски дози, стимулиращи пролиферацията и растежа на щитовидната жлеза.

4. Динамична оценка на главния маркер за рецидиви на GDCA-normal и тумоглоглобулин, изолирани от туморни клетки.

В допълнение към определянето на количеството тироглобулин, пациентът периодично извършва сцинтиграфия с 131 ц1 за сцинтиграфия на цялото тяло или йодна тъкан, т.е. метастази. Проучването се провежда с ракови клетки, след като L-T4 е спрян при повишени нива на TTG, които увеличават абсорбцията на йод. Нивата на тиреоглобулин са повишени и са идентифицирани локални данни за рецидиви и наличието на отдалечени метастази в резултатите от сцинтиграфия свидетелства за рецидив на рака.

Снимка 3.32. Алгоритъм за контрол и лечение на пациенти с висок диференциран рак на щитовидната жлеза

Фигура 3.32 Общо заболяване на щитовидната жлеза - Общо заболяване на щитовидната жлеза Тиреоидни хормонални заболявания - Тетаноидни хормони не се прилагат Аблативна терапия 131 I до 4-6 седмици - След 4-6 седмици 131 I Допълнителна терапия Депресивна терапия L-T4 - Лимфна туморна терапия Релеф 6 месеца klïn.obsledov, просто телоген 131 сцинтиграфия, ултразвук, SEI operedelenïe wrovnya tïreoglobwlïna -. 6 месеца след клиничния преглед на цялото тяло 131 scïntïgrafïyalaw, ултразвук врата, за да се определи нивото на tïreoglobwlïn Podozrenïe на recïdïvï / или метастази - Повторение и / или метастази Няма повторение и / или метастази Няма данни за дублиране и / или метастази Мониторинг и клинични изследвания, оперативно лечение на тиреоглобулин (L-T4 терапевтична терапия), ултразвукови проверки и клинични изследвания, тиреоглобулинови нива (L-T4 лечение) - Цялото тяло 131 I сцинтиграфия, откриване на ниво на тиреоглобулин след спиране на L-T4, ултразвуково откриване 5 цикъла - Cycrigraphy сплав ч 1 31 I - на всеки 5 години - цялото тяло 131 I Сцинтиграфия Рекурентна регъргираща терапия 131 I - Извличане 131 I Терапевтична терапия 10 години - Увеличаване на интервалите за наблюдение на интервали - След 10 години - Продължителни проверки

По време на ЦНС се препоръчва екстракорпорален преглед с комбинирана лимфаденоектомия на гърлото. В случай на член на семейството на пациента CNS-2, характеризиращ се с мутация на семейния тип CNS или RET протоонкоген, се отнася до профилактична тироидодомектомия въпреки развитието на медуларен рак. При определяне на анапластичен рак се извършва необходимото количество хирургична интервенция.



прогноза

Прогнозата за GDRP е благоприятна (10 години преживяемост> 95%). Редовното лечение въпреки наличието на далечни метастази 131 I (Тироидеодектомия + терапия 131I + свръхчувствителна терапия L-T4) показва 10-годишна преживяемост в 95% от случаите. Прогнозата за анапластичен рак е много лоша: от диагноза до продължителност на живота 6 месеца, 5 години живот - 7%.

РАЗДЕЛ 4

СОЦИАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ ОТ ТЕРАПИЯ

4.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НА СТРУКТУРИТЕ

Надбъбречните жлези - чифт вътрешни секреторни жлези, разположени на горния полюс на бъбреците в тазовото артериално пространство. Надбъбречната жлеза XI-XII е разположена на нивото на гърдите (Фигура 4).

Надбъбречните жлези се състоят от две независими (индивидуални) морфофункционални ендокринни жлези - ембрионален произход, с различна миля и ракообразни (тъкани).

Фигура 4.1. Надбъбречни жлези

4.1 Артерионевроза на пациента - Атазаза артерия Десен белодробен Венера - дясна камера на Atabezen Венге на панкреаса - Бъбрек Венера Uoccer - Уретрална вена Лева и венозна атабаза Леви борови полярни буби Бъбречна ставна артерия - Долна запалима артерия Levayan echeter artery - Лева бъбречна артерия Средна тежка вена Средна венозна вена Средна долна вена Долна понижаваща вена - Долна плеврална вена Аорта - Заздравена хризантема - По-ниска цена Долна диафрагмена артерия - Долна артерия на синя храна Средна носална артерия - Средната артерия на надбъбречната жлеза - Горната артерия на надбъбречната жлеза - Левият предходен оток на надбъбречната жлеза - Лявата надбъбречна жлеза - Левият гръден вентил на надбъбречната жлеза - Долната щитовидна артерия - Долната артерия на надбъбречната жлеза

Кортикалната субстанция се различава от междинната тъкан, която е част от мезодерма, разположена между двата първични бъбрека. Веществото се получава от симпатиковите колони, които обикновено се споменават от нервната система, със симпатиковите клетки. Този произход е характерен за екструдренергичната хромафинова тъкан, принадлежаща на парапланеризма и буферирания хромафин към тялото.

В надбъбречните жлези 80-90% от тъканта на хистологичния член могат да бъдат разграничени от три области. Капсулата (опаковката) се намира в зоната на зоната (зоната), разделена от алдостерон. След това има концентрирана зона на концентрация на глюкокортикоиден хормон и зона на лигавицата, изолирана от андрогени във вътрешната страна (Фигура 4.2).

Около 50 стероида са изолирани от кората, но повечето от тях са междинни продукти за синтеза на активни хормони.

Фигура 4.2. Хистологична структура на надбъбречните жлези

Фигура 4.2 Капсули - адреналин - надбъбречни капсули Clovic зона - коронарна артерия на косматната област - кортикални вещества Ганглиозинови клетки, нервни вълци, гуми - ганглиозни клетки, нервни влакна, вени Букова зона - зона за задържане на концентрирана зона - тъканни мембрани Лека равнина - субстанция синусоидна капилярна - синусоидални бутони

Стероидните хормони не се натрупват в надбъбречните клетки на надбъбречните жлези и незабавно попадат в кръвния поток като интензитетите на синтеза. В зависимост от метаболизма, надбъбречните хормони са разделени на три типа (глюкокортикостероиди): минералкортикоиди, глюкокортикоиди и андрогени .

Кортикостероидите се синтезират от холестерол, като други стероиди. Първата реакция при синтеза на стероидни хормони е трансформацията на холестрин (С27-стероид) в пирон (С21-стероид) чрез разпадане на 6-карбоцитната група. Катализаторният ензимен комплекс е означен с P450scc и се нарича ензим, който води до разделяне на страничната верига (ензим за разцепване на английската странична верига) или 20,22-дезмолазаза. Впоследствие се случва хидроксилирането на стероидната сърцевина, характеризиращо се с образуването на много стероидни хормони (Фигура 4.3).

Фигура 4.3. Схема на биосинтеза на кортикостероиди

Международно наименование на ензимите:

P450scc е дезинтегриращ ензим на страничната верига (20,22-дезмолаза);

Р450с17-17а-хидроксилаза или С20-22;

3β-HSD-3p-хидроксистероидна дехидрогеназа и А5,4-изомераза;

P450c21-21-хидроксилаза; Р450с11 - 11 (3-хидроксилаза;

P450aldo е алдостеронно багрило

Такива стероиди също са често срещани при майката и гърдите. Специфичността на стероидогенезата се определя от различната експресия на гените на хидроксилазата в тези органи. Поради липсата на ензим P450s17 (17-хидроксилаза / C20-22-лиаза), при който кортизолът и андрогенът не се синтезират. Ензимът P450s11 е само в непропускливата зона, така че алдостеронът не може да бъде синтезиран в концентрираните и окото области. Ефектите на глюкортикостероидите, като други стероидни хормони, зависят от вътреклетъчните рецепторни протеини, които се характеризират с транскрипционни фактори, които променят експресията на различни гени.

Кортикалната субстанция на надбъбречната жлеза е разделена функционално на две части: AKTG е независима зона и претоварена и мукозна област, съседна на ACGG. Синтез на алкохостерон в бъбречната област е ренин-ангиотензин-алдостерон, автономна регулация на аденохипофизата под въздействието на ACT. ACGG засяга само ранните стадии на биосинтеза на минерални кортикостероиди. След падане от стомашната секреция автономната функционална област (в мрежата и концентрираната зона) не се атрофира. В тази връзка, вторичната надбъбречна недостатъчност се предава по-лесно в сравнение с първичната надбъбречна недостатъчност, която се характеризира с нарушение на целия участък на надбъбречната кора.

Основният секретор и трофичен стимулатор на конюгата и лигавицата, който е част от хипоталамо-хипофизо-надбъбречната жлеза, е аденокортикотропният хормон (ACG). Разпределението на ИКТ се регулира от кортикотропинилиращия хормон (CRP), съгласно принципа на отрицателната обратна връзка. Динамиката на дневната серумна концентрация на кортизол се определя от ритъма на циркадиен секрет на АТТ. Максималният размер на двата хормона е 6 часа сутринта, а минималният размер е 20-24 часа. Носителите на AKTG са голям брой профиомеланокортин (POC) протеини, които в гниенето образуват ACG, меланоцит стимулиращ хормон (MGG) и β-липотропен хормон (β-LPG).

Кортикалната субстанция на надбъбречната жлеза е жизненоважен организъм и може да се разграничи от две основни функции:

• Алостеронът осигурява устойчивост на задържане на натрий и физиологичен осмоларитет на вътрешната среда.

• Глюкокортикоидите осигуряват адаптиране на външната среда към стресови импулси (от всички възпалителни лекарства, засягащи организма: от инфекциозни и травматични агенти до емоционални стресове), т.е. кортизол (хидрокортизон) в човешкото тяло.

Системата ренин-ангиотензин-алдостерон регулира хомеостазата на водата, електролитите и осигурява стабилно системно артериално налягане. Ангиотензин II е много силен физиологичен вазоконстриктор и стимулира синтеза на алдостерон. Неговите целеви органи - бъбреци, ангиогенеза, стимулират абсорбцията на натрий в дисталните и натрупващите тръби на бъбреците II (Фигура 4.4).

Глюкокортикоидите имат по-широк ефект върху метаболизма. От една страна, той активира глюконеогенезата върху черния дроб, а от друга стимулира секрецията на аминокиселини - субстрати на глюконеогенезата в периферните тъкани (мускулна, лимфоидна тъкан), дължаща се на повишен катаболизъм на карфиол.

Фигура 4.4. Система ренин-ангиотензин-алдостерон

Фигура 4.4 Вазоконстрикция - вазоконстрикция Рехабилитация на натрий в дифалните нефрони Нефрина абсорбция на натрий в дисталната част на нефрона Алдостерон - Алдостерон Ангиотензин-2 Ангиотензин-2 Превенция на ангиотензин Ензим Ангиотензин-трансфериращ ензим Ангиотензин-1-Ангиотензин-1 Ренин-Рейн Ангиотензиноген (анасон) - Ангиотензиноген (черен дроб) Юстселел гломерулен ехо на шийката на матката - Скацидеарни клетки на бъбреците Кихане на перфузионна седация при щипки, хиповолемия, хипонатремия - перфузия на бъбреците Намаляването на захранващия кабел, хиповолемия, хипонатриемия

Глюкокортикоидите развиват хипергликемия чрез увеличаване на протеиновия катаболизъм, т.е. контрацептивния хормон. Глюкокортикоидите стимулират глюкогеногенезата, което води до повишени нива на гликоген в черния дроб. Ефектът на глюкокортикоидите върху метаболизма на мазнините се дължи на повишения липолитичен ефект на катехоламините и растежния хормон. В по-големи количества глюкокортикоидите стимулират липолизата в една част на тялото (в крайниците), стимулира липогенезата във втората част (на лицето и гръдния кош), което води до увеличаване на свободните мастни киселини в серума. Общите глюкокортикоиди имат анаболен ефект върху обмяната на чернодробни протеини и нуклеинови киселини и катаболни ефекти върху други мазнини, мускули, лимфоидни тъкани, кожа и кости. Растежът и разделението на фибробластите, производството на колаген, глюкокортикоидите разрушават репариращия стадий на възпалителния процес.

Андроген дехидроепинандостерон (DEA) на основните надбъбречни жлези и анеростендион. Благодарение на андрогенната си активност, тестостеронът ги предпазва от 20 до 10 пъти. Преди секрецията, 99% от DEA се сулфатира на DEA-C (дехидроепаналадостерон-сулфат). 1/2 от тестостерона в женското тяло се образува в резултат на периферното образуване на DEA и андростенон. Нивата на DEA и DEA-C започват бързо да нарастват (7-8 до 13-15 години), което съответства на периода на adrenarche. Тестостерона и естрогенът обикновено не се синтезират в големи количества от надбъбречните жлези.

Адреналинът се синтезира в състава на надбъбречната жлеза. За разлика от адреналина, норадреналинът е невротрансмитер и се среща във всички тъкани (80%), които се стимулират от симпатиковата нервна система. Катаракта са тирозин аминокиселини. Полуживотът на катехоламините е 10-30 секунди. Основният метаболит на адреналина е ванилин аминокиселина (80%). Малкото количество адреналин (5%) остава непроменено, а други метаболити (10-15%) се екскретират от метанеприн и норменефрин (4.5 снимки).

В сравнение с кортикостероидите, хормоните на симпатичната и надбъбречната система не са жизненоважни за живота. Тяхната основна функция е адаптиране на организма към остър стрес. Адреналинът повишава липолитичното активиране, мобилизирането на глюкозата и възпрепятства производството на инсулин. Катехоламините се повлияват от два основни класа на мембранния адреноцептор (α и β).

Фигура 4.5. Биосинтезата и метаболизма на катехоламините: 1 - тирозин хидроксилаза; 2-Допа-декарбоксилаза; 3-допаминохидроксилаза; 4-фенилетаноламин-N-метилтрансфераза (FNMT); 5-МАО (моноаминоксидаза); 6 - СЪСТАВ (катехол-0-метилтрансцентназа)

4-дихидрокси киселина оксалова киселина 3,4-дихидрокси-ацидна киселина (4-хидрокси-3-метоксифенил оцетна киселина) - гомиланилова киселина (4-хидрокси- 3- метоксифенилоцетна киселина) (4-хидрокси-3-метоксифенилоцетна киселина)

4.2. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С ЦЕЛ БОЛЕСТИ

4.2.1. Методи за физически изследвания

Данните за историята и физическите изследвания имат голяма диагностична стойност в патологията на надбъбречните жлези. Повечето клинични прояви са клинично проявени (болест на Адисън, болест на Кушинг), така че по-нататъшното изследване на пациента потвърждава само диагнозата. Няма специфични методи за изследване на патологията на надбъбречната жлеза.

4.2.2. Методи на лабораторните изследвания

Нестабилност на нивата на кортикостероидите, съкращаване на цикъла на полуразпад в кръвния серум, сложност на многостепенното регулиране на секрецията на кортикостероиди, което води до редица функционални тестове при лабораторна диагностика на надбъбречните жлези (Таблица 4.1). Въпреки това, в редица ситуации, с изключение на динамичните тестове, нивото на кортизола самостоятелно е ниско.

Таблица 4.1. Диагностика на нарушенията на продукцията на надбъбречните жлези

хормон Бъдете прекомерни Липса на
кортизол Големи и малки тестове на дексаметазон Тествайте с ACGT, тествайте с инсулинова хипогликемия
алдостерон Сутеренно ниво на Aldosterone и Rhein, ортостатичен тест Базовото ниво на алдостерон и ренин
Адренални жлези андроген DEA (DAE-C), основно ниво на 17-хидроксипрогестерон, тест с ACG Клинично важно
катехоламини Methanefrides в кръвта и урината, екскрецията на ванилин амино киселина в урината Клинично важно

Ако кортикостероидите и катехоламините са in vitro стабилни съединения, ACTH и ренинът бързо се разграждат под въздействието на хемолизиращите ензими на формалните елементи на кръвта. При кървене от пациента, за да се получи точна информация за нивото на хормоните, изброени по-горе, то трябва да се събере в антикоагулантна епруветка и след това да се отдели от бързата плазма.

В допълнение към хормоналните изследвания, изследването на нивото на електролитите е много важно за диагностиката. Хиперкортизолизмът и хипералдостеронът се характеризират с хипокалиемия и хипернатремия, хипокритизъм - хиперкалиемия и хипонатриемия. Трябва да се помни, че хемолизата може да повиши нивото на калий в кръвта.

4.2.3. Инструментални методи за изследване

CT и MRI се използват за визуализация на надбъбречните жлези. При диагностицирането на бъбречно заболяване двете инструментални изследвания имат същата информация. Предимството на CT е ниската цена. Горният полюс на надбъбречната жлеза съответства на гръдния кош XI-XII в томографската част, често разглеждан като малка лента зад долната част на хипофизата. От лявата страна има десния крак на диафрагмата и диафрагмената част на ръката. От дясната страна е дясната страна на черния дроб. Сол жақ бүйрек үсті безі «Y» әріпі немесе үшбұрыш пішіні түрінде көрініп, сол жақ бүйректің жоғарғы полюсінен медиальды, алға қарай орналасады. Сол жақ бүйрек үсті безінің алдында, ұйқыбезі құйрығының артында көкбауыр артериясы жатыр. КТ мен МРТ кезінде бүйрек үсті безінің қыртысты және милы заты ажыратылмайды. Екі әдіс те бүйрек үсті безінің көлемін, онда дамыған патологиялық түзілістерді анықтауға, олардың көлемі мен пішінін бағалауға мүмкіндік береді (4.6 және 4.7сурет).

Ең бірінші бүйрек үсті безінің визуализациясы гиперкортицизммен сипатталатын ауруларға қажет. Бүйрек үсті безінің қатерлі ісіктерінің дамуына күмән туғанда, бүйрек үсті безінің көрші тіндермен қарым-қатынасын бағалауға мүмкіндік беретін МРТ зерттеу әдісін жүргізген орынды. УДЗ барысында диаметрі 3 см болатын ірі ісіктерден басқа жағдайда, бүйрек үсті безі нашар визуализацияланады.

4.6 сурет. Қалыпты жағдайдағы бүйрек үсті безінің компьютерлі томограммасы

Феохромоцитоманың топикалық диагностикасында аса маңызды ақпаратты 123 I-метайодбензилгуанидинмен ( 13I I-МЙБГ) сцинтиграфия береді. Біріншілік гиперальдостеронизмнің диагностикасында бірқатар жағдайларда зақымдануды латерализациялау мақсатында бүйрек үсті безі көктамырынан селективті қан алумен ангиографиялық зерттеу жүргізу қажет.

4.7 сурет Правая почка- Оң жақ бүрек Левая ножка диафрагмы- Диафрагманың сол аяқшасы Аорта- Қолқа

4.7 сурет. Бүйрек үсті безінің компьютерлік немесе магнитті-резонансті томограммасының сызбалық кескіні

4.3. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗІ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ

Гипер- және гипофункция жағдайларынан басқа, бүйрек үсті безі қыртысының патологиясында, басқа ішкі секреция бездерінен айырмашылығы, мұнда ағза дисфункциясымен сипатталатын жеке аурулар тобы ажыратылады. Бүйрек үсті безі дисфункциясы кезінде бір гормонның артық өндірілуі және басқаларының тапшылығы көрініс береді. Бүйрек үсті безі аурулары ағзаның функционалдық жағдайына негізделе отырып жіктеледі: гиперфункция, гипофункция, дисфункция (4.2 кесте).

4.2 кесте. Класификация на заболяванията на надбъбречните жлези

Гиперкортицизм 1. Кушинг ауруы мен синдромы 2. Біріншілік гиперальдостеронизм 3. Андростерома (вирилизациялаушы ісік) 4. Кортикоэстрома (феминизациялаушы ісік) 5. Аралас ісіктер (бірнеше гормондардың гиперпродукциясы)
Gïpokortïcïzm 1. Біріншілік гипокортицизм 2. Екіншілік гипокортицизм
Бүйрек үсті безі қыртысының дисфункциясы 1. StAR-протеиннің тапшылығы (бүйрек үсті безінің липоидты гиперплазиясы, Прадер синдромы) 2.З β-гидроксистероиддегидрогеназа тапшылығы 3. Р450с17 тапшылығы 4. Р450с21 тапшылығы 5. Р450с11 тапшылығы
Эукортицизм Бүйрек үсті безінің гормональды белсенді емес ісіктері (қатерлі, қатерсіз)
Бүйрек үсті безі милы затының патологиясы Феохромоцитома (қатерлі, қатерсіз)

КУШИНГ СИНДРОМЫ

Кушинг синдромы (гиперкортицизм, КС) — кортикостероидтардың эндогенді гиперфункциясынан немесе оларды ұзақ уақыт экзогенді қабылдаудан туындаған клиникалық синдром (4.3 кесте). Алғаш рет эндогенді гиперкортицизмді 1912 ж. Гарвей Кушинг (1864–1939) суреттеген болатын.

Етиологията на

КС-ның этиологиялық жіктемесі төмендегі 4.4 кестеде көрсетілген. КС этиологиясына сәйкес АКТГ-тәуелді және АКТГ-тәуелсіз болып жіктеледі: бірінші жағдайда кортикостероидтар гиперпродукциясы АКТГ (өте сирек жағдайда КРГ) мөлшерінің көп болуымен байланысты, екінші жағдайда-байланысты емес.

4.3 кесте. Синдром на Кушинг

Етиологията на Гипофиз кортикотропиномасы (Кушинг ауруы), бүйрек үсті безі кортикостеромасы (қатерлі, қатерсіз), эктопирленген АКТГ-синдром (өкпе, көкірекаралық ісіктер, паранеопластикалық АКТГ өндіретін ісіктер), сырттан глюкокортикостероидтарды тағайындау
патогенеза Кортизолдың артық болуынан дамитын катаболикалық, контринсулярлы және минералокортикоидты әсерлер
епидемиология КА жаңа жағдайлар жиілігі жылына — 2 жағдай 1 млн. Әрбір КА-ның 5 жағдайына 1 кортикостерома жағдайы сай келеді. КА әйел адамдарда 8–15 есе жиі, 20–40 жас аралығында кездеседі
Основната клинична картина Кушингоидты семіздік, миопатия, тері атрофиясы, жолақтар (стриялар), остеопороз (сынықтар), кардиомиопатиялар (жүрек жеткіліксіздігі, аритмиялар), артериальды гипертензия, стероидты қант диабеті, аменорея, гирсутизм, гипокалиемия, гипернатриемия, эктопирленген АКТГ-синдромы кезіндегі тері гиперпигментациясы
Диагностика на Үлкен және кіші дексаметазонды сынақтар, гипофиз МРТ-сі, бүйрек үсті безі КТ (МРТ)
Сравнителна диагностика Жасөспірім кезеңнің семіздігі, алкогольді «псевдокушинг», тән симптомдардың ұштасуы (семіздік, гипертензия, остеопороз)
лечение Стероидогенез ингибиторлары, транссфеноидальды аденомэктомия, гипофиз аймағына протонотерапия, бір жақты немесе екі жақты адреналэктомия
прогноза Уақтылы ем жүргізілмеген кезде алғашқы 5 жылда өлім көрсеткіші 30–50%. Болжамы қатерсіз кортикостеромада қолайлы, эктопирленген АКТГ-синдромында қолайсыз

4.4 кесте . Кушинг синдромының этиологиялық жіктемесі

Синдром на Кушинг Етиологията на Жалпы құрылымдағы үлесі
АКТГ-тәуелді Гипофиз кортикотропиномасы (кортикострофтар гиперплазиясы)- Кушинг ауруы (КА) 70%
АКТГ-нің эктопиялық өнімі 10%
КРГ-нің эктопиялық өнімі <1%
АКТГ-тәуелсіз Бүйрек үсті безінің кортикостеромасы 10%
Бүйрек үсті безінің карциномасы 8%
Бүйрек үсті безінің нодулярлы гиперплазиясы 1%
Экзогенді Глюкокортикоидты дәрілерді қабылдау ?

Гипофизарлы АКТГ-тәуелді Кушинг синдромы дәстүрлі Кушинг ауруы (КА) терминімен белгілі. Соңғысының патогенетикалық негізі кортикотропиноманың түзілуі немесе гипофиз кортикотрофтарының гиперплазиясы болып табылатын нейроэндокринді ауру және ол кортизолдың ингибирлеуші әсеріне гипоталамус-гипофиз жүйесінің сезімталдық шегінің жоғарылауымен ұштасады, нәтижесінде АКТГ секрециясының тәуліктік динамикасы бұзылып, бүйрек үсті безі қыртысының екі жақты гиперплазиясы дамиды. Сонымен, кортизолдың шамадан тыс артық өндірілуіне қарамастан, қалыпты жағдайдағыдай АКТГ өндірілуін тежей алмайды. Осылайша, кортизол секрециясының теріс кері байланыс механизмі бұзылады . КА-ның морфологиялық субстраты- моноклональды ісік гипофиз аденомасы (90% жағдайда микроаденома) болып табылады. КА кезінде эктопирленген АКТГ-синдромынан айырмашылығы, гипофиз аденомасымен АКТГ өндірілуі толық автономды болмайды.

Кортизолөндіруші бүйрек үсті безі ісіктерінің ықпалынан дамитын КС-ның этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз (кортикостерома, қатерлі кортикостерома). Бұл жағдайда, кортизолдың артық өндірілуі АКТГ-тәуелсіз және абсолютті түрде автономды болады. Эктопирленген АКТГ-синдромы немесе эктопиялық АКТГ-өндірілуі (гипофиздан тыс) кейбір ісіктердің (майда жасушалы өкпе обыры, тимома, ұйқыбезінің ісіктері) АКТГ-ды (сирек жағдайда КРГ) артық өндіруімен сипатталады. Бұл ісіктердің неліктен АКТГ-ны паранеопластикалық өндіру қабілетіне ие болатыны белгісіз.

патогенеза

КС кезінде мүшелер мен ағзаларда дамитын түрлі өзгерістердің патогенезі негізінде алдымен кортизолдың артық өндірілуі жатыр. Кортизол физиологиялық емес концентрацияда ақуыздық құрылымдарға, тіндер матрицаларына (сүйек, бұлшықет, миокард, тері, ішкі ағзалар) катаболикалық әсер көрсетеді, нәтижесінде оларда біртіндеп айқын дистрофиялық және атрофиялық өзгерістер дами бастайды. Көмірсу алмасуының бұзылысы гипергликемияның дамуына әкелетін (стероидты гормон) бұлшықеттер мен бауырда гликолиздің және глюконеогенездің тұрақты ынталануымен түсіндіріледі. Май алмасуға кортизолдың шектен тыс көп болуы кешенді әсер етеді: дененің бір бөлігінде май тіндері артық жиналса, екінші бөлігінде май тіндерінің атрофиясы анықталады, бұл ГК-ға май тіндерінің жеке дара сезімталдығымен түсіндіріледі. КС-ы патогенезінің басты құрамдас бөлігі, артық мөлшердегі кортизолдың бүйрекке әсерімен сипатталатын электролитті бұзылыстар (гипокалиемия, гипернатриемия) болып табылады. Электролитті ауытқулар нәтижесінде артериялық гипертензия, миопатияның ауырлауы, жүрек жеткіліксіздігі мен аритмияларға әкелетін кардиомиопатиялар көрініс береді. ГК-дың иммуносупрессивті әсері жұқпалармен сырқаттануға жол ашады.

епидемиология

КС жиі дәрігерлер кездестіретін түрі, ГК терапиясы барысында дамитын экзогенді КС болып табылады; оның халық арасында нақты таралу жиілігі белгісіз. КА-мен сырқаттанудың жаңа жағдайлар жиілігі жылына 2:1 млн. халыққа. Әрбір КА-ның 5 жағдайына 1 кортикостерома жағдайы сәйкес келеді. КА мен корткостерома да 20–40 жас аралығындағы әйелдерде 8–15 есе жиі кездеседі. Эктопиялық АКТГ өндіру синдромы жиі егде жастағы (40–60 жас аралығы) эндогенді гиперкортицизммен сырқаттанған науқастардың 12 %-да жиі ер адамдарда (1:3 қарым-қатынасындай) көрініс береді. Екі жақты АКТГ-тәуелсіз бүйрек үсті безінің нодулярлы гиперплазиясы негізінен балалық және жасөспірімдік кезеңде дамиды. Жас балаларда тотальды гиперкортицизм өте сирек дамиды, сонымен қатар ересектермен салыстырғанда бүйрек үсті безі қыртысының ісіктері, яғни қатерлі кортикостеромалар жиі кездеседі.

4.8 сурет. Кушинг синдромымен ауыратын науқастың сырт-әлпеті

Клинични прояви

Науқасты физикалық зерттеу қорытындылары (науқасты қарау) КС-ы диагностикасында шешуші рөл атқарады, бірақ аурудың нақты түрін ажыратуға мүмкіндік бермейді (гипофизарлы немесе бүйрек үсті бездік түрі). Бірқатар жағдайларда клиникалық көрініс мәліметтеріне сүйене отырып эктопирленген АКТГ-синдромын анықтауға мүмкіндік береді.

1. Науқастардың 90%-ында семіздік дамиды. Май жасушалары диспластикалы жиналады (кушингоидты семіру түрі): іште, мойында, бетте (қошқыл-қызыл түсті, кейде цианозды («матронизм») ай тәріздес бет-әлпеті) және желкеде жиналуы(«климакстік төмпек»). Білектің сыртқы бетінде май тіндері мен тері айқын жұқарады, ал семіздіктің басқа түрлерінде бұндай өзгеріс дамымайды. Тіпті ауыр науқастарда семіздік болмаса да, тері асты шел май қабатының біркелкі таралмағаны көрінеді (4.8сурет).

2. Бұлшықет атрофиясы иық белдеуі мен аяқта айқын дамиды. Бөксе

және сан бұлшықеттерінің атрофиясы анықталады («семіген бөксе»). Науқасқа отыру және тұру секілді қимылдар ауыр тиеді. Құрсақ қуысы бұлшықеттерінің алдыңғы қабырғасы («бақа іші») атрофияланады, бұл іштің ақ сызығы бойында жарықтардың дамуына септігін тигізеді. Эктопирленген АКТГ-синдромына ауыр гипокалиемия мен бұлшықет дистрофиясына байланысты дамитын айқын миастеникалық синдром тән.

3. Терісі жұқа, айқын қантамырлар суреті мрамор тәріздес түр

береді, құрғақ, кей жерінде ошақты тершеңдік байқалады, тез қабыршақталады.

4.9 сурет. Кушинг синдромы кезіндегі жолақтар

4.10 сурет. Кушинг синдромындағы көкірек және бел омыртқа бөлігінің остеопорозы

Үдемелі семіздік пен тері коллагені ыдырауының бірге ұштасуы науқаста жолақтардың пайда болуын түсіндіреді. Жолақтар қошқыл-қызыл немесе күлгін түстес болып, іштің, санның ішкі жақтары, сүт безі, иық терісінде орналасып, ені бірнеше сантиметрлерге жетеді (4.9 сурет). Тері жабындысында акне тәрізді бөртпелер, көптеген майда тері астына қан құйылулар анықталады. Гиперпигментация жеке жағдайларда КА мен эктопирленген АКТГ-синдромында көрініс беруі мүмкін. Соңғысында меланодермия айқын дамып, семіздік орташа дәрежеде немесе мүлдем болмауы мүмкін.

4. Остеопороз - науқастардың 90%-да көрініс беретін гиперкортицизмнің

ауыр асқынуы. Жиі омыртқа бағанасының көкіректік және бел бөлігі остеопорозбен зақымдалып, компрессиялы сынулар мен омыртқа денесі биіктігінің төмендеуімен сипатталады (4.10 сурет). Рентгенограммада омыртқа денесінің бөлініп шығып тұрған шеткі пластинкалары қасында омыртқа толығымен көрінеді, («шыны тәріздес омыртқа»). Сүйектің сынулары жиі өте қатты ауыру сезімімен және кейде жұлының түбіршіктері жаншылуынан дамитын синдроммен ұштасады. Оның арқа бұлшықеттерінің атрофиясымен бірге қосарласуы жиі сколиоз және кифосколиоз секілді асқынуларға әкеледі. Егер ауру балалық шақта дамыса, баланың өсуі артта қалады, себебі глюкокортикоидтар мөлшерінің артық болуы эпифизарлы шеміршектердің дамуын тежейді.

5. КС кезінде дамитын кардиомиопатия аралас генезді. Оның дамуына

миокардқа стероидтардың катаболикалық әсері, электролиттік өзгерістер мен артериялық гипертензия септігін тигізеді. Клиникалық ол жүрек ырғағының бұзылуымен (жүрекшелер фибрилляциясы, экстрасистолия) және жиі науқастардың өліміне әкелетін жүрек жеткіліксіздігімен көрінеді.

6. Жүйке жүйесі . Симптоматикасы науқастың тежелуі мен

депрессиядан эйфория мен стероидты психоздарға дейін ауытқиды. Жиі науқас шағымдары оның ауырлығына сәйкес келмейді.

7. Стероидты қант диабеті науқастардың 10–20 % көрініс береді және

жеңіл ағымда дамып, диаетотерапия көрінісінде компенсацияланады. Жиі таблетка түріндегі қант деңгейін төмендететін дәрілер тағайындалады.

8. Жыныс жүйесі . Бүйрек үсті безі андрогендерінің көп синтезделуі

әйелдерде гирсутизмнің дамуына әкеледі (еркек типтес шектен тыс түктену). Андрогендердің көп өндірілуі мен циклдік гонадолиберин бөлінуінің бұзылуы жиі аменореяның дамуына әкеледі.

Диагностика на

1. Кортизол мен АКТГ-ның базальды деңгейін анықтау КС диагностикасында диагностикалық маңызы аз. Скринингті тест ретінде несеппен бірге бос кортизолдың тәуліктік экскрециясын анықтау қолданылады, бірақ бұл зерттеумен салыстырғанда сезімталдығы мен спецификалық жағынан кіші дексаметазонды сынақ басымдау.

2 . Науқаста КС симптомдары мен көріністері анықталғанда, ең алдымен кіші дексаметазон сынағы көмегімен кортизолдың эндогенді гиперпродукциясын жоққа шығару қажет. Хаттамаға сәйкес 1-ші күні таңғы сағат 8–9-да қан сарысуында кортизол анықталады. Сол күні сағат 24-те (түнде) науқас 1 мг дексаметазонды ішке қабылдайды. Келесі күні таңғы сағат 8–9-да науқаста қан сарысуында кортизол деңгейі анықталады. Қалыпты жағдайда және эндогенді гиперкортицизммен қосарласпайтын жағдайларда дексаметазонды тағайындағаннан кейін кортизол 2 есе төмендейді. КС-ның кез-келген түрінде кортизол өндірілуі адекватты тежелмейді.

3. Егер кіші дексаметазон сынағында кортизол деңгейі қажетті деңгейде тежелмесе, КС-ның патогенетикалық варианттары арасында, яғни КА-ы мен бүйрек үсті безі кортикостеромасы арасында салыстырмалы диагностика жүргізіледі.

4.11 сурет. Кушинг синдромы кезінде бүйрек үсті безінің компьютерлі томограммасы: оң жақ бүйрек үсті безінің кортикостеромасы

Осы мақсатта үлкен дексаметазон сынағы жүргізіледі. Хаттама бойынша үлкен дексаметазон сынағы кіші дексаметазон сынағынан тек мөлшері бойынша ажыратылады: науқасқа 8 мг дексаметазон тағайындалады. КА кезінде дексаметазонды қабылдағаннан кейін кортизол деңгейі 50%-ға төмендейді; кортикостерома мен эктопирленген АКТГ-синдромы кезінде кортизол деңгейі өзгермейді.

4. КА кезінде топикалық даигностика гипофиз аденомасын анықтау мақсатында МРТ орындалады. Сонымен қатар, бүйрек үсті безіне КТ мен МРТ жүргізу нәтижесінде КА болса екі жақты гиперплазия анықталады. Бұл әдістер кортикостероманы визуализациялау мақсатында да қолданылады (4.11сурет). Эктопирленген АКТГ-синдромы кезінде ісікті визуализациялау қиындықтар тудырады. Әдетте, ол өкпеде және көкірек аралығында локализацияланады (сирек жағдайда АІЖ) жәнее диагностикалау барысында метастаздар анықталады.

5. КС кезінде асқынуларды диагностикалау мақсатында компрессиялы сынықтарды анықтау үшін омыртқа рентгенограммасы, электролитті бұзылыстар мен стероидты қант диабетін анықтау үшін қанның биохимиялық талдауы жүргізіледі.


| Добавен от: 2016-06-06 | Просмотры: 644 | Намаляване на правото на автора



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |



Използвайте материала, за да се обърнете към сайта traffbiz.ru ! (0.081 сек.)