Акушерство Анатомия Анестезиология Профилактика на ваксини Валеология Ветеринарна медицина Хигиена Болести Имунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офталмология Паразитология Педиатрия Първа помощ Психиатрия Пулмология Реанимация Ревматология Зъболекарствена терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармация Физиотерапия Ветеринарна медицина Хирургия Ендокринология Епидемиология

Стандартът на отговора на проблема № 41

Вътрешни болести

1. Водещ клиничен синдром при този пациент: синдром на тиреотоксикоза.

2. Диференциална диагноза на синдрома на тиреотоксикоза. Симптомите на тиреотоксикозата са подобни на симптомите на много не-тироидни заболявания. Тревожните нарушения се появяват при тахикардия, раздразнителност, слабост, умора, тремор. Въпреки това, при тревожни разстройства няма метаболитни прояви на тиреотоксикоза: кожата обикновено е студена и суха, а не топла и влажна; загуба на тегло е придружено от анорексия, а при тиреотоксикоза апетитът е нормален.

Много от проявите на тиреотоксикоза и феохромоцитома са еднакви: тахикардия, палпитации, непоносимост към топлината, изпотяване, повишен основен метаболизъм. Тези не-щитовидните заболявания не са придружени от промени в лабораторните параметри (TTG, T4).

Симптоми на тиреотоксикоза се наблюдават при пациенти с хипертиреоидизъм, причинени от излишък на TSH (с аденом на хипофизната жлеза или селективна хипофизна резистентност към тиреоидни хормони) или с излишък на TSH (с приплъзване на пикочния мехур, хориокарцином на матката или яйчниците). Наличието на единични или множествени възли ви позволява да подозирате, съответно, токсичен аденом или многоиндомен токсичен гущер.

Болезнеността в палпацията в комбинация с множество възли предполага наличието на субакутен грануломатозен тиреоидит, докато малък плътен, безболезнен гърч е характерно за субакутен лимфоцитен тиреоидит. Началото на подозрелия грануломатозен тиреоидит е остра, което води до оплаквания за болезненост в щитовидната жлеза. Има възпалителна картина на кръвта. Тъй като тази тиреотоксикоза не е свързана с хипертиреоидизъм, тогава при сцинтиграфско изследване на щитовидната жлеза се намалява абсорбцията на радиоактивен йод.

Липсата на гуша говори за не-тироидния източник Т4 и Т3. Те могат да бъдат извънматочна щитовидна жлеза, T4- и Т3-секретиращ яйчников тератом или, по-често, свръхдоза или злоупотреба с тиреоидни хормони.

Комбинацията от тиреотоксикоза, наличието на симетричен дифузен гръбначен стълб и двустранна офталмопатия потвърждава диагностиката на дифузен токсичен гущер (DTZ).

3. Предварителна диагноза: Дифузен токсичен гръд на степен I (СЗО), тежък курс, първо открит. Автоимунна офталмопатия. Артериална хипертония II етап, 2 градуса, Риск - 3. CHF-1, f.kl.2. Диагнозата се основава на клиничната картина на заболяването и лабораторните данни.

4. Допълнителни проучвания:

Кръвен тест за антитела срещу тиреоглобулин.

· Ултразвук на щитовидната жлеза (обем, структура, наличие на възли).

Сцинтиграфия на щитовидната жлеза (абсорбция 132 I).

· Общ кръвен тест поне веднъж месечно, поради риска от развитие на агранулоцитоза при приемане на тиреостатични лекарства.

· Ултразвук на коремната кухина и бъбреците.

· Ехокардиограма (сърдечна кухина, състояние на клапана).

· Динамично проследяване на хормоналния статус: нива на TSH, T4 за оценка на ефективността на лечението.

5. Дифузен токсичен гръклян от степен I (СЗО), тежък курс, първо открит.

Автоимунна офталмопатия 1 супена лъжица. Артериална хипертония II етап, 2 градуса, риск - 3.

CHF-1, f.kl.2.

6. Консервативното лечение е насочено към потискане на синтеза на тиреоидни хормони и нормализиране на активността на сърдечно-съдовата система. За тази цел се прилага тиреостатично лекарство (мерказолил, тирозол, пропицил) при висока начална доза, докато се освободи синдром на тиреотоксикоза, последвано от намаляване на дозата до поддържаща доза от 5-10 mg на ден до 8-16 месеца.

Страничен ефект на Mercazoleilum: левкопения, диспептични разстройства, кожен обрив, хипотиреоидизъм на лекарства, зообен ефект. Противопоказания: бременност, тежка левкопения и гранулоцитопения, нодуларен гънък.



Бета-блокери: се използва индивидуална селекция на дозата. Метапролол 50-100 mg на ден или бизопролол 25 mg на ден, контрол на сърдечната честота и кръвното налягане.

Лечението с тиреостатици и бета-блокери се комбинира със седативни средства.

Лечението на автоимунната офталмопатия, преди всичко, се състои в коригиране на функцията на щитовидната жлеза. При наличие на двойно виждане в очите при гледане нагоре и настрани, уплътняването на ретробулбарните мускули и на орбиталните тъкани се предписва с глюкокортикостероиди (SCS). Смята се, че локалното (ретробулбарно) въвеждане на SCS е по-ефективно. Постигането на стабилна ремисия се улеснява от комбинацията на SCS с рентгеново или g-терапия в областта на ретробулбара, до декомпресирането на орбитата.

7. Усложнения:

· Нарушение на сърдечния ритъм по вид цилиарна тахиаритмия

· "Тиротоксично сърце" с развитието на сърдечна недостатъчност

· Тиротоксична криза

· Exophthalmos

Рецидив на тиреотоксикоза на фона на лечението.

8. Основният метод за лечение за първи път открит DTZ е лекарствена терапия. Хирургическата интервенция или терапията с радиоактивен йод се предписва в присъствието на индикации и само на фона на клинико-хормоналната компенсация на тиреотоксикозата. Въпросът за необходимостта от хирургично лечение на DTZ се среща в следните ситуации:

· Комбиниране на DTZ с неопластични процеси

· Възникване или откриване на възли на фона на DTZ

· Голямо количество жлеза (повече от 45 ml)

· Обективни признаци на компресиране на околните органи

· Зутарски гущер

· Повторение на DTZ след пълен курс на тиреостатична терапия

· Неефективност на консервативната терапия след 1-2 години лечение

· Особености на личността на пациентите, които предотвратяват дългосрочно консервативно лечение

· Алергия към тионамидите

· Тиростатична психоза, тиреостатичен черен дроб, тиреостатично сърце, потискане на хематопоезата в костния мозък

Терапията с радиоактивен йод -131 е противопоказана при кърмене, бременност, планиране на бременността през следващите 1.5 години, не се препоръчва при големи гърди (над 60 ml). Възможно е да се приложи терапия срещу тиреотоксикоза, което е показано при постоперативния рецидив на тиреотоксикозата.

9. Благоприятна прогноза за навременното лечение. Според решението на МКЕК пациентът трябва да бъде освободен от тежки физически труд, нощно натоварване, извънреден труд.

10.Профилактиката има за цел навременното компенсиране на тиреотоксикозата, както и развитието на усложненията на заболяването и страничните ефекти от лечението.

Вътрешни болести


| Дата на прибавяне: 2016-06-06 | Изгледи: Нарушение на авторски права



| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |



При използването на материала е необходима връзка към traffbiz.ru ! (0.005 секунди)