Акушерство Анатомия Анестезиология Профилактика на ваксини Валеология Ветеринарна медицина Хигиена Болести Имунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офталмология Паразитология Педиатрия Първа помощ Психиатрия Пулмология Реанимация Ревматология Зъболекарствена терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармация Физиотерапия Ветеринарна медицина Хирургия Ендокринология Епидемиология

Възрастови особености на НП

НП се поставят на 22-25-ия ден от ембрионалния период. При 2-месечен плод масата на НП е равна на масата на бъбрека, при новородено количеството е 1/3 от бъбрека, а на 4-ия месец NP се намалява наполовина поради инволюцията на феталната кора, след първата година те започват да се увеличават отново.

Средна маса на NP (g): 1 ден - 8,9; 4-и ден - 7,5; 21 дни - 6,0; 2-12 месеца - 3.35; 1-5 години - 4.6; 6-10 години - 6,6 години; 10-15 години - 8.6; при възрастни е 13.7.

NP на плода е масивна и се състои изцяло от кортикална субстанция. Недостепенните гломерулни и ретикуларни зони отсъстват, снопът е тесен (80% от клетките са фетален кортекс). Цялостният фетален кортекс изчезва до 3-4 години (произвежда главно андрогени, т.е. допълнителна сексуална жлеза). От 4-7 месеца гломерулната зона започва да се развива, от 3-4 години - ретикулярната зона. Крайният слой на кората се формира от 10-12 години. Мозъчният слой започва да се развива интензивно от 8 години.

В процеса на раждане новороденото получава от майката излишък от кортикостероиди, който потиска ACTH активността на хипофизната жлеза и предизвиква бърза инволюция на феталната кора. До 40-ия ден синтеза и изолирането на стероиди (преходна недостатъчност на NP) е значително намалена, до 10-ия ден се активира синтеза на хормоните на кората на NP ,

При деца на ранна, предучилищна и начална училищна възраст нивото на екскреция на 17-оксикеостероиди, отразяващо производството на хидрокортизон, е по-ниско от това при възрастни, достигайки нивото на възрастни само през пубертетния период. Резервният капацитет на кората на НП към пубертета при момичетата се увеличава, при момчетата - те падат рязко.

Класификация на заболяванията на деца с ХИВ (според MA Жуковски)

I. Болести на кортикалния слой на НП.

1. Хиперкортикализъм: болест на Итенко-Кушинг, кортикостером, кортикоандростером, хипералдостеронизъм (синдром на Кон), алдостерома, хиперплазия на кората на НП.

2. Хипокортизъм: акутна недостатъчност на кората на НП (синдром на Woertherhausen-Frideriksen), хронична недостатъчност на кората на НП (болест на Адисън), калцификация на НП, хипоалдостеронизъм.

3. Вродена дисфункция на кората на НП (адреногенитален синдром).

II. Болести на медуларния слой на NP: феохромоцитом, феохромобластом.

Adrenogenital синдром (вродена дисфункция на кортекса на NP)

Адреногениталният синдром (ACS) е наследствено заболяване, свързано с ензимен дефект в синтеза на кортикостероиди (предимно кортизол) и вторично излишно производство на андрогените в кората на NP. Той се наслежда от автозомно-рецесивен тип , от външно здрави родители (носители на хетерозиготи) с трансфер на мутантни гени и образуване на патологичен хомозигот (оплодено яйце, съдържащо два патологични източника). В един женен хетерозигот около 1/4 от децата са болни и 1/2 са хетерозиготни. Рискът от заболяването се увеличава със съответния брак.

АСС е най-честите аномалии при деца с кърмачета, средно 1: 4000 - 1: 5000, и хетерозиготна карета - 1:35 - 1:40.

Патогенеза . Мутиралният ген осигурява при трансфера на генетична информация наследството на едно от разгражданията на ензимните системи, участващи в процесите на биосинтеза на стероидни хормони в кората на НП.


* - 21-хидроксилаза, чийто дефицит причинява вирулна и загуба на сол от ACS.

** - 11-хидроксилаза, чийто дефицит причинява хипертоничната форма на ACS.

В зависимост от ензимния дефект съществуват три основни форми на ACS:

1. ФОРМУЛЯР НА ВИРИЛ (без усложнения), когато частичният дефицит на 21-хидроксилазата намалява нивото на стероидните хормони (по-специално, кортизола). Според принципа на обратната връзка това води до повишаване на секрецията на АСТН на предния lobe на хипофизната жлеза, поради което има хиперплазия на кората на НП, а именно ретикулярната зона, реагираща на стимулирането на ACTH, интензивно произвеждащи хормони, чийто синтез не е нарушен - андрогените .



Под влиянието на андрогените вирилизацията на външните гениталии настъпва при момичетата в рамките на матката и след това - и общата вирилизация (женски псевдохерхродитизъм). При момчетата пенисът е хипертрофичен, когато тестисите са недоразвити.

2. ФОРМУЛА НА РАЗТВОРИТЕ е по-дълбок дефицит на 21-хидроксилазата, когато не само секрецията на кортизола, но и минералните кортикоиди (алдостерон) страда, липсата на която води до повишено отделяне на натрий и забавяне на калията. В допълнение към дефицита на МС, повишената екскреция на натрий се стимулира от междинните продукти на биосинтезата (прогестерона) и андрогените.

3. ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА се развива с дефицит на ензима 11-хидроксилаза и натрупването на междинни хормони (11-деоксикортикостерон и 11-дезоксикортизол) в кръвта, които имат подчертан хипертензивен ефект.

Клинична картина . VIRIL FORM е най-честата форма на ACS, свързана с частичен дефицит на 21-хидроксилазата, с компенсиране на функцията на корона NP, в резултат на повишена секреция на ACTH. Нивото на кортизол в тази форма на ACS все още не е намаляло (в долната граница на нормата), но постоянното компенсаторно освобождаване на ACTH води до образуването на повишено количество андрогени още в утробата, което се проявява чрез вирилизация и анаболни ефекти при новородени.

Хиперпродукцията на андрогените се определя от момента на раждане: при момчетата пенисът се разширява и скроталът е хипер-пигментиран (развитието на тестисите съответства на възрастта), момичетата имат признаци на фалшив женски херфедротизъм.

В зависимост от момента на вътрематочната андрогенизация се определят пет степента на вирилизация на външните гениталии при момичетата (според Prader).

Степента на вирилизация на външните гениталии при момичетата (според Prader)

степен на Клинични признаци
1. Лека хипертрофия на клитора без вирилизация с нормален вход към вагината, добро развитие на малки и големи срамни устни.
2. Признаци за вирилизация на клитора (глави и каверни), големи устни са разширени, малки недоразвити, входът на влагалището е стеснен.
3. Голям клитор с глава и препуциума, скротум от големи срамни устни, има общо отваряне на уретрата и вагината - урогениталния синус (отваря се при клиторната корона по вид хипоспадия).
4. Пениският клитор, с переалната уретра на долната повърхност или под главата, големите устни на ръцете не се различават от скротума (сплетени по средната линия, сгънати, пигментирани).
5. Клинитът с формата на пениса не се различава от пениса на момчето (с отваряне на уретрата в края на главата), в по-напреднала възраст простатата се изследва, но тестисите в дебелите гърловини на скротума никога не се определят.

Децата се раждат големи (поради анаболен ефект), с маса над 3600 г. От 2-3 години растежът се характеризира с ускоряване на растежа с постепенна промяна на пропорциите на тялото от 7-8 години към мъжествеността.

Заедно с ускоряването на растежа, усъвършенстването на скелета се ускорява (с 5-7 години, костната възраст изпреварва хронологично понякога с 100%). До 9-13 години ранното затваряне на зоните на растеж (под влиянието на андрогени), децата престават да растат и изостават от връстниците си (крайният растеж на необработените пациенти е 121-160 cm).

Поради по-дългия растеж на плоските кости на черепа и гръбначния стълб, скелетът изглежда непропорционално развит - голяма глава с груби черти на лицето, удължен багажник, сравнително къси широки крайници.

Поради анаболния ефект на андрогените атлетичната конституция е: широки, мощни рамене, тесни бедра, мускулести хълбоци, развити гръдни мускули и мускули на крайниците. Теглото обикновено надвишава нормата (поради увеличаване на мускулната маса без признаци на затлъстяване).

Прекомерната секреция на ACTH, която има стимулираща меланоцитите активност, причинява хиперпигментация на външните гениталии, кожни гънки, ареола на зърната, около ануса, в местата на триене.

От 4-6 години се отбелязва груб глас (последствие от хипертрофия на гласните шнурове).

От 5-6 години на кожата на лицето и гърба има вулгарно акне. Характеристика на ранна сексуална оволозиция (от 2-5 години на пубиса, 1-3 години - в мишниците).

До пубертета се появяват хипертрихоза и хирзутизъм (прекомерни ovolosenenie крайници и лица - антени, брада, мустаци). На 10-13 годишна възраст пациентите се обръснат, ебиологията на кучешкия организъм е под формата на ромб (мъжки тип).

С възрастта, уголемяване на пениса при момчетата и хипертрофия с вирилизация на клитора при момичетата напредват, има ерекции, при момичетата в пубертета, млечните жлези не се развиват, няма самостоятелна менструация. Развитието на тестисите при момчетата е депресирано, те са малки.

Невропсихиатричното развитие придобива патологичен характер:

Първият тип е "мъжкото" поведение, независимо от пола: остри интермилни движения с редуване на елементи на индуктивност, сила надделява над пластиката на движенията, емоционалните преживявания са бледа, момичетата показват "момчешки" интереси в игрите.

Вторият тип е липсата на двигателна и психическа активност: летаргия, хиподинамия, хипомия, пасивност на емоциите, децата изглеждат умствено изоставени.

SOLVER FORM. С тази форма дефицитът на 21-хидроксилазата е по-дълбок, следователно, заедно с недостиг на образуване на кортизол, настъпва рязко намаляване на биосинтеза на алдостерон. Резултатът от тази комбинация е развитието на клинична картина по типа на остра надбъбречна недостатъчност.

При новородени с тази форма се проявяват и симптомите на вирилизация (при момичета, пълна инфекция на гениталната цепка и появата на скротална форма), но с 5-10 дни клиничните прояви на електролитно нарушение (повишено елиминиране на натрий и хлориди + хиперкалиемия) състояние.

От първите дни на живота (по-рядко от 4-5 седмици), детето изпитва повторно повръщане (понякога фонтан), което не е свързано с хранене. Понякога началото на болестта се проявява само чрез повторно регургиране и спиране на масата. Повръщането се свързва с хлабав изпражнения, което води до екскоксична и бърза загуба на тегло на детето, отхвърляне на гърдата.

С бързо разрастващата се картина на екзикаузата кожата е земна, суха, фланенелът потъва, външният вид изчезва, цианозата на кожата около устата и очите, сухата лигавица, мускулната хипотензия се заменя с конвулсии. Без лечение, при аритмия има срив и смърт.

ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА. Това е най-редката форма, дължаща се на дефицит на 11-хидроксилазата. Тук синтезата на кортизола също се намалява, а производството на андрогени се увеличава, образуването на алдостерон намалява, докато междинните продукти на метаболизма (11-деокси-кортикостерон) се натрупват с повишени количества кортикоид и стимулират задържането на натрий с развитието на продължителна артериална хипертония.

В клиничната картина, в допълнение към обичайните прояви на вирилизация, има картина на лезията на сърдечно-съдовата система (вследствие на продължителна артериална хипертония).

Понякога пациентите в ранна възраст развиват хипертензивни кризи с кръвотечение в мозъка и последваща хемипареза. Тежестта на хипертонията в този случай се определя не от възрастта на детето, а от тежестта на дефекта в биосинтезата на хормоните на кората на NP (количеството на междинните междинни продукти, произведени с хипертонично действие).

Хипертензивната форма на ACS обикновено се диагностицира късно, с вторични васкуларни промени в бъбреците, сърцето, фондауса, с определението за протеин, бели кръвни клетки, еритроцити, цилиндри в уринарната утайка.

Кръвното налягане варира от 120/70 до 230/170 mmHg. Децата обикновено се оплакват от главоболие, слабост, хемипареза е възможна.

Диагнозата се основава на следните референтни точки:

1. Семейна история: нарушение на сексуалното развитие при близки, комбинация от малък ръст с безплодие (повишена секреция на андрогени в кората на НП чрез принципа на обратна връзка, която възпрепятства образуването и освобождаването на гонадотропини, което обяснява липсата на менструация при момичетата и инхибирането на развитието на тестисите при момчетата) покойници новородени с погрешна структура на гениталиите (т.е., сол-губят форми на ACS).

2. Типични оплаквания: погрешна структура на гениталиите, прекомерно оволозиние, груб глас, липса на месечни и развитие на млечните жлези в пубертета (при момичетата), уголемяване на пениса и ранна поява на ерекция (при момчетата).

3. Клиничната картина, характерна за различните форми на ACS.

4. Рентгенови методи за изследване. Преждевременна калцификация на костно-хондрални стави и ребра върху радиуса на гръдния кош + уплътняване на костната структура + калцификация на ларинкса (последствие от повишена минерализация на костната тъкан по време на хиперандрогенизацията). Разпространение на костната възраст от 2-3 години със затваряне на зоните на растеж за 10-11 години. При пневмопрунонеграфия (с въвеждането на кислород в ретроперитонеалното пространство) и отделяща се урография - откриването на уголемена NP триъгълна форма с ясни, равномерни контури. Когато пневмопилевиография (въвеждането на газ в коремната кухина), за да се определи присъствието и размера на вътрешните генитални органи при момичетата - намаляване на размера на матката и яйчниците.

5. Изследване на неутрални 17-кетостерози (метаболити на андрогенен кортекс NP) в ежедневната урина. За всички форми на ACS се характеризира с висока екскреция на общо 17-CS от първите месеци (увеличение не по-малко от 2-3 пъти), а с възрастта се увеличава количеството на 17-CS.

Честота на отделяне с урина на общо 17-кетостероиди, μmol / ден (според AV Vorontsov, IM Mazurin, 1985)

Възраст, години Boys момичета
1-3 4.1 3.5
3-5 4.9 4.5
5-7 6.9 7.4
7-10 10.1 9.4
10-13 17.0 18.4
14-16 30.2 25.0

6. Фракционално проучване на 17-оксикестеростероид (метаболити на глюкокортикоиди): има рязък спад в крайните продукти - кортизол, кортизон. Хипертоничната форма се характеризира с висока екскреция в урината на 11-деоксикортизол (5-20 mg на ден). Общото разпределение на ACS обикновено отговаря на възрастовата норма.

7. Определяне съдържанието на тестостерон в кръвния серум и урината (тестостеронът има надбъбречен произход) - съдържанието му се повишава 5-10 пъти в сравнение с нормата.

8. Определяне на общото съдържание на естрогени в ежедневната урина - увеличение, дължащо се на фракциите на естриол и естрон.

9. Определяне в кръвта на междинни продукти на биосинтезата (17-хидроксипрогестерон и прогестерон, техните метаболити в урината - брегантриол и преггнадиол).

Диференциална диагностика . При новородените, солената форма на ACS се диференцира с пироспазъм и пилорна стеноза. Честите симптоми са повръщане, излишък, загуба на тегло, бърза негативна динамика.

Когато пилочната стеноза след хранене в стомаха е видима перисталтика, повръщането настъпва само след хранене (с AGS, то не е ограничено до нищо). Пиропоспазъм и пилорна стеноза се предхождат от запек (при АГС, след повторно повръщане се появява чести изпражнения). При пиломпизма се намалява съдържанието на натрий и калий (със съдържание на натриев AGS намалява, калий - увеличава).

При момичетата от първите години от живота е необходимо да се разграничи гонадалната дисгенезия, истински хермафродитизъм при момчетата - преждевременно сексуално развитие с различен произход (включително тумор на тестисите), андростерома (андроген-продуциращ NP тумор).

Синдром Шерешенски-Търнър с неправилна структура на външните гениталии. За диференциацията е необходимо да се определи секс хроматина (при момичета с кариотип 46XX, един от хромозомите е разположен на периферията на интерфазното ядро ​​под формата на сексуален хроматин или телата на Barr). Отрицателният сексуален хроматин при дете с неправилна структура на външните гениталии ви позволява да отхвърлите AGS - момче (кариотип 46XY) или с кариотип 45 XO, момиче със синдром на Shereshevsky-Turner.

Преждевременното сексуално развитие на мозъчен или идиопатичен произход при момчетата се характеризира с по-ранна андрогенизация, по-чести и ранни ерекции, по-големи тестиси, ранно дефиниране на сексуалната ориентация към женските. С мозъчен тумор има неврологична симптоматика, стазис на зърното на оптичния нерв, промени в ЕЕГ. Общият 17-CS е увеличен до по-малка степен, тестът с дексаметазон е отрицателен (доказателство за произход на тестисите на андрогените).

Андростерома се характеризира с по-бързо развитие на клинични симптоми, по-вулгарно акне, по-ранен и интензивен пубертет (коса и хирзутизъм) със сравнително малко хипертрофия и вирилизация на клитора и без урогенитален синус. При тест с дексаметазон (като се вземат 0,5-1 mg на всеки 6 часа 2-3 дни), няма спад в 17-CS урината (производството на андрогени от тумора е автономно и не зависи от ACTH). Необходима е пневмонуклеография (може да се види кръглата формация на един от НП).

При по-големи момичета със съмнение за ACS е необходимо да се изключи производството на андроген при туморите на яйчниците, стромалната текоматоза и поликистозните яйчници. В тумора на яйчниците , предизвикващ андрогени , няма признаци, характерни за АСС, характерни за АГС (ускорено сексуално развитие, преждевременна сексуална пилоза), липсва изразена хипертрофия и вирилизация на клитора, няма урогенитален синус, тестът на дексаметазон е отрицателен (производството на андрогени от тумора не зависи от ACTH) , при пневмопельвиографии видно округлое образование или диффузное увеличение одного из яичников, то же самое можно определить при УЗИ органов малого таза.

Синдром Штейна-Левенталя – гирсутизм и увеличение клитора у девочек в пубертатном периоде, связанные с повышенным синтезом андрогенов яичниками. При этом содержание 17-КС и прегнандиола в суточной моче нормальны или слегка повышены, проба с дексаметазоном отрицательна (андрогены не надпочечникового происхождения, от АКТГ не зависят).

Основные принципы лечения АГС : 1). Гормональная терапия с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной продукции андрогенов.

2). Хирургическая пластика наружных половых органов у больных с биологическим женским полом.

3). Адекватная психотерапия.

Наиболее приемлемым средством заместительной гормонотерапии в настоящее время считается преднизолон , который в течение длительного срока сохраняет достаточную концентрацию и обладает некоторым минералкортикоидным действием. Его прием подавляет усиленную секрецию АКТГ гипофизом, вследствие чего стимуляция коры НП уменьшается, андрогенов образуется меньше. Больному подбирается минимальная поддерживающая доза (от 1,5 до 3 мг для детей младше 3 лет, до 5 мг для детей старшего возраста), обычно не оказывающая побочных эффектов.

Лечение начинают с введения высоких доз препарата (не менее 2-хкратных физиологических), после которых определяется уровень 17-КС суточной мочи.

Далее дозу снижают каждую неделю на 2,5-5 мг и в конце каждой недели исследуют мочу на 17-КС. Адекватной считается доза, при которой 17-КС в суточной моче остаются в пределах нормы по костному возрасту ребенка.

Соответственно суточной экскреции гормонов коры НП, преднизолон рекомендуется принимать рано утром, в 6.00-7.00 (2/3-1/2 дозы) и поздно вечером (23.00-24.00). При адекватном лечении у детей уменьшается мышечная гипертрофия, перераспределяется подкожно-жировая клетчатка, половое оволосенение не прогрессирует. Если лечение начинают до закрытия ядер окостенения, увеличивается темп роста, при поздней терапии дети остаются низкорослыми.

При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу глюкокортикоидов увеличивают в 1,5-2 раза. При развитии острого криза недостаточности коры НП показано внутривенное капельное введение жидкости (физраствор и 5% глюкоза до 100-200 мл/кг массы в сутки) в 4 приема, ДОКСА 2-3 мг/кг внутримышечно. В последующие дни доза ГК быстро снижается и больной переводится на обычный пероральный прием преднизолона.

ГК больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.

При сольтеряющей форме лечение слагается из применения преднизолона (также как при вирильной форме), дополнительного назначения к питанию поваренной соли (3-5 г ежеднев