Акушерство Анатомия Анестезиология Профилактика на ваксини Валеология Ветеринарна медицина Хигиена Болести Имунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офталмология Паразитология Педиатрия Първа помощ Психиатрия Пулмология Реанимация Ревматология Зъболекарствена терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармация Физиотерапия Ветеринарна медицина Хирургия Ендокринология Епидемиология

Ролята на паратироидния хормон в минералния метаболизъм

Ролята на PGM в организма се установява експериментално през 1925 г. от Collip, който доказва участието на BPH в регулирането на метаболизма на Ca и установява тяхната роля за поддържане на постоянно ниво на Ca в кръвта.

PARATHGORMON (PTH) се секретира от основните и оксифилни клетки под формата на полипептид, състоящ се от 84 аминокиселинни остатъка с молекулно тегло 9 500. В "готовата" форма се съдържа в PBG клетки под формата на гранули. ПТХ е нестабилна, лесно инактивирана по време на окисляването и под влиянието на храносмилателните ензими.

Тъй като действието на ПТХ е тясно свързано с метаболизма фосфор-калций, нека разгледаме по-подробно патофизиологията на обмяната на калций (Са) и фосфор (Р).

КАЛЦИУМ е основният минерал на човешкия скелет и най-богатия катион на тялото, необходимо е да се запази целостта и функционирането на клетъчните мембрани, невромускулната възбудимост, проводимостта на нервните импулси, активирането на системата за коагулация на кръвта.

Основният фактор, влияещ върху съдържанието на извънклетъчния Ca е PTH. Той влияе върху състоянието на скелета, активността на тънките черва, бъбреците и взаимодейства с витамин D и калцитонин TCH, като осигурява поддържане на концентрацията на извънклетъчен Ca в тесни граници.

Съдържанието на Ca в кръвта при недоносени новородени е 1.2-2.55 mmol / l, при бебета с раждаемост е 2.25-2.45 mmol / l, при деца на възраст 1 година и по-големи 2.5-2.8 mmol / l , при възрастни 2,25-2,75 mmol / l (AV Mazurin, IM Vorontsov).

Общото количество Ca в тялото за възрастни е 1.0-1.2 кг. Приблизително 99% от Ca е в скелета, а 1% се съдържа във вътрешно- и извънклетъчния флуид. Около 1% от скелета на Ca се заменя свободно с Ca извънклетъчния флуид - заедно тези фракции съставляват обменния резервоар на Ca (2% от общата Ca на тялото).

В плазмата Ca се разпределя в три фракции: 1) 50% - йонизиран Са, дифузируем, е 1,2 mmol / L при възрастни;

2) 10% комплексни съединения на Ca (цитрати, фосфати, бикарбонати, лактати), тук Са не е йонизирано, но е способно на дифузия;

3) 40% - свързан с белтък (албумин) Ca, неспособен за дифузия.

Само йонизираният Ca е физиологично активен, той характеризира активността на PTC.

Вътреклетъчната концентрация на Ca е изключително малка - повечето клетки имат активна калциева помпа, която отстранява излишния Ca и е в състояние да поддържа 1000-кратно концентрационен градиент между цитоплазмата на клетката и извънклетъчната течност. В същото време, пропускливостта на Ca в редица тъкани (бъбреци, черва, кости) може драматично да се промени под въздействието на паратиреоидния хормон.

За един ден, когато храната получава около 1 g Ca (за нормална минерализация на костите, детето трябва да абсорбира около 0,5 g Ca). Тази стойност може да варира в зависимост от вида и количеството на храната: млякото и сиренето са основните източници на Ca, които осигуряват до 70% от общата храна на Ca.

Коефициентът на асимилация на Ca зависи от природата на храната: въпреки че общото количество минерални соли в човешкото мляко е по-малко в сравнение с кравето мляко, има значителна разлика в съотношението P / Ca (в кърмата 1: 2 в кравето мляко 1: 1).

Тази разлика определя различния процент на асимилация на Ca от храната - 60% за жените и 20% за краве мляко - и обяснява една от причините за възникването на рахит при изкуствено хранене.

Дори при естествено хранене активността на PTC при кърмачета се увеличава значително и при изкуствено хранене може да се развие хиперплазия на простатата - по-доброто храносмилане на Ca мляко изисква повече ПТХ. Това се потвърждава от значителното разпространение на аденоми на панкреаса сред населението на скандинавските страни, чиято основна диета е млечните продукти. За педиатри, този факт потвърждава отново значението на естествената биология на храненето.

ПТХ оказва влияние върху метаболизма на Са в три етапа: 1) абсорбция на Ca в червата; 2) лечение с бъбрек от Ca; 3) Резервация на Ca в костите.



Всмукване на Ca в червата . В границата на четката на клетките на лигавицата на горната част на тънките черва ензим синтезира алкална фосфатаза , която активно участва в улавянето на Ca йони от чревния лумен в лигавичните клетки, където Ca йоните взаимодействат с Ca-свързващия протеин ( Ca ), улеснявайки преминаването на Ca през стената червата в кръвта и транспортирането на Ca в тъканта.

Синтезата на алкална фосфатаза и BSC е под въздействието на активния метаболит на витамин D (1,25-дихидроксихолекалциферол или калцитриол), чийто синтез в бъбречния паренхим от своя страна стимулира ПТХ.

При диета с ниско съдържание на калций, преходната хипокалцемия причинява освобождаването на ПТХ от основните PBG клетки, ПТХ повишава конверсията в паренхима на бъбреците на калцидол до калцитриол, в резултат на което абсорбцията на Ca в червата се увеличава и нивото на Ca в кръвта се връща в нормално състояние. Абсорбцията на Ca в червата също се усилва от увеличаване на приема на киселини с храна, диета с високо съдържание на белтъчини, саркоидоза и бременност.

При диета, богата на Ca, преходната хиперкалциемия потиска освобождаването на ПТХ и стимулира отделянето на антагонист-калцитонин щитовидната жлеза, в резултат на което бъбреците произвеждат по-малко активен метаболит на витамин D (24,25-дихидроксихолекалциферол) и стимулират абсорбцията на Ca от червата. Абсорбцията на Ca намалява алкали, глюкокортикоиди, излишни фосфати и оксалати.

Лечение на Ca чрез бъбреците . За един ден в тялото на възрастен при скорост на гломерулна филтрация от 170 л / ден се филтрират около 10 г Ca, като 98-99% от това количество се абсорбира в бъбречните тубули. Основното място на действие на ПТХ за реабсорбцията на Ca е дисталният нефрон (възходящото коляно на хеллевата линия и събирателните тръби).

В същото време, продължителната хиперсекреция на ПТХ (с аденом на щитовидната жлеза) води до развитие на такава висока хиперкалцемия, при която, въпреки повишената реабсорбция на Ca в бъбречните тубули, се развива хиперкалциурия.

Резервация на Ca в костите . ПТХ в комбинация с витамин D играе водеща роля в метаболизма на костите. Във физиологичните дози ПТХ има анаболен ефект, стимулиращ костно образуващите клетки (остеобласти) и повишава образуването на кости. При патологично висока концентрация (10-50 пъти по-висока от нормалната) ПТХ увеличава активността и броя на клетките, разрушаващи костите (остеокласти), в резултат на което костната резорбция преобладава над образуването му - минералите и компонентите на органичната матрица излизат от костите и влизат в извънклетъчния флуид, хиперкалциемия.

Хиперкалциемия е увеличение на общото съдържание на общия кръвен серум при деца с повече от 3,0 mmol / l (при новородени с пълна нозроялност - повече от 2,74 mmol / l, при недоносени бебета - повече от 2,5 mmol / l).

Има три основни механизма, водещи до развитие на хиперкалцемия: 1) Повишена мобилизация на калций от костта (най-честият и важен механизъм); 2) Повишена абсорбция на Ca от храносмилателния тракт; 3) Намалена екскреция на Ca в урината.

Във всички тези механизми може да се отбележи участието на ПТХ:

1) Субпериостна костна резорбция, дължаща се на стимулиране на РТ-хормоналната активност на остеокластите с отделяне на Са в кръвта.

2) Подобряване под въздействието на ПТХ на прехода в бъбреците на витамин D в активната форма (калцитриол) с повишаване на абсорбцията на Ca в червата.

3) Увеличава се под въздействието на ПТХ реабсорбция на Са в дисталния нефрон на бъбреците.

Клиничната хиперкалцемия се характеризира с гадене, повръщане, полиурия, полидипсия, неспособност да се концентрира вниманието, умора, сънливост, психични разстройства, до развитието на кома и смърт.

Най-уязвимите органи с хиперкалциемия са:

1) Бъбреци. Последствията от хиперкалцемия (а след това хиперкалциурия, тъй като бъбречният потенциал за ре-абсорбция на Ca е ограничен) е нарушение на функцията на бъбречния противодействащ механизъм, отговорен за концентрацията на урината, с развитието на полиурия и полидипсия. Хроничната персистираща хиперкалцемия постепенно води до развитие на нефрокалциноза, локализирана в мозъчната субстанция на бъбреците (тубулите).

2) Сърдечно-съдова система. Ca има инотропно (стимулиращо свиване на миокарда) действие и едновременно с това повишава периферната съдова резистентност. Увреждането на бъбречния паренхим с високо ниво на ренин, повишената сърдечна дейност и рязкото намаляване на периферните съдове под влияние на Ca спомагат за развитието на артериална хипертония. Трябва да се вземе предвид и ефектът от хиперкалциемия върху ефектите на сърдечните гликозиди (претегляне на дикталната интоксикация).

3) Стомашно-чревен тракт. Ca увеличава освобождаването на стомаха и солната киселина в стомаха, което води до анорексия, гадене, повръщане, коремна болка, подуване на корема, чревна обструкция, развитие на пептични язви. Хиперкалциемията увеличава секрецията на панкреатичните ензими с натрупване в панкреаса, обструкцията и последващия панкреатит.

4) Нервната система. Летаргията, апатията, депресията, увреждането на паметта с промени в ЕЕГ са последица от увеличаването на Ca в мозъка.

5) Метастатична калцификация: лентоподобна кератопатия, артериална и периартикуларна калцификация.

HYPOKALCYEMIA е намаление на нивото на общия Ca серум при деца под 2,0 mmol / L с повишаване на нервномускулната възбудимост към клонично-тонични конвулсии (под 1,75 mmol / L при недоносени деца под 2,0 mmol / L в пълна продължителност ).

Има няколко причини за хипокалцемия, една от които е отсъствието или ниската активност на ПТХ, при която настъпва следното:

1) Активността на остеокластите намалява с намаляване на добива на Ca от костите;

2) Способността на дифалния нефрон да реабсорбира Ca намалява - всяко натоварване на филтрата от Ca ще доведе до значителни загуби в урината;

3) Образуването на активен метаболит на витамин D (калцитриол) в бъбреците намалява с влошаване на абсорбцията на Ca в храносмилателния тракт.

Развитието на тетания е свързано с намаляване на съдържанието на йонизиран Са в кръвта. При физиологични условия Ca йоните намаляват пропускливостта на клетъчните мембрани към други йони. При липса на калиеви йони в извънклетъчния флуид се увеличава пропускливостта на клетъчните мембрани и йоните се движат по градиента на концентрация, намалява се мембранният потенциал, което води до спонтанно свиване на мускулната клетка. В допълнение, в мускулната клетка, тъй като пропускливостта на мембраните се увеличава, вкарва свободен Са, активира АТР-а на мускулната клетка с разцепване на АТР и освобождава енергията, необходима за намаляване на енергията, възникват спонтанни мускулни контракции - тетания.

Основната клинична проява на хипокалцемия е именно тетания поради повишената невромускулна възбудимост. Пациентите могат да се оплакват от изтръпване на пръстите, схванат мускули и конвулсии. Кожата на пациентите е суха и подпухнала, възможно е развитието на дерматит. Децата могат да развият умствена изостаналост.

Най-опасните усложнения при хипокалцемия са увреждане на очите и сърцето:

1) Визия: катаракта, оток на папилата на оптичния нерв, оптичен неврит.

2) Миокардия: хипотонията и забавената камерна реполяризация (увеличение на QT интервала) води до вентрикуларни аритмии с рефрактерност на дигоксин при предсърдно мъждене. В допълнение, хипокалцемията е отчасти отговорна за намаляването на сърдечния дебит (липса на инотропно действие на Ca).

Метаболизмът на Р, регулиран от същите ендокринни жлези, е пряко свързан с обмяната на Ca.

ФОСФОР заедно с Ca образува неразтворим хидроксилапатит на костите (костна функция), участва в метаболизма на въглехидратите (гликолиза), влияе върху транспорта на кислород чрез хемоглобин (регулира синтеза на 2,3-дифосфоглицерат), е част от клетъчните мембрани, участва в съхранението и транспорта на енергия АТФ, креатин фосфат), е част от буферните съединения.

ПХТ намалява и калцитонинът повишава нивото на P. Нивото на неорганична Р кръв при деца на 1 година е 1,29-2,96 mmol / L, деца 2-14 години 0,65-1,62 mmol / L, възрастни 1, 0-1.13 mmol / 1.

Точно както при обмена на Ca, влиянието на ПТХ влияе върху трите стадия на метаболизма на R.

Абсорбцията на Р в червата се определя от количеството фосфат, доставяно с храна. При ниско съдържание на Р в храната, активирането на ПТХ със синтез на калцитриол в бъбреците повишава способността на червата да абсорбира както Са, така и П. По-нататъшната незначителна хиперкалцемия потиска освобождаването на ПТХ, отделянето на Р по бъбреците намалява, съдържанието на Р в кръвта се възстановява.

При диета с повишено съдържание на Р, развитието на хиперфосфатемия увеличава освобождаването на ПТХ, което ускорява екскрецията на Р с урината, а балансът на Р в кръвта се възстановява.

Лечение на Р с бъбреците . ПТХ играе основна роля в регулирането на фосфатните нива, действащи както на дисталните, така и на прокизните тубули на бъбреците. Хормонът свързва тубуларните рецептори, отговорни за ре-абсорбцията на фосфати, активира системата на аденилат циклазата в тубуларните епителни клетки, увеличава цикличния AMP, който предотвратява повторната абсорбция на фосфатите и увеличава екскрецията им, което води до фосфатурия и хипофипатемия.

При намаляване на ПТХ, способността на нефрона да реабсорбира Р нараства драстично с развитието на хиперфосфатемия.

Резервация на Р в костите . Р заедно с Ca, депозиран върху матрицата на костния колаген с образуването на референтната субстанция на костите - хидроксилапапатит. При повишено производство на ПТХ се наблюдава загуба на фосфати поради повишената им мобилизация от костите (и загубите с урина).

HYPERFOSPHATEMIA е повишение на концентрацията на фосфати в кръвта с повече от 1,61 mmol / L (възрастни), най-често наблюдавано при намаляване на Р екскрецията в урината поради хипопаратироидизъм или бъбречна недостатъчност.

Клиничните ефекти на хиперфосфатемията са пряко свързани с вторичните ефекти на хипокалцемия (тетания) с появата на огнища на извънматочна калцификация (роговица, бели дробове, съдове, кожа) - утайки от Ca в хипокалцемия и хиперфосфатемия.

Хипофосфатемията е намаление на концентрацията на серумния фосфат под 0,81 mmol / L (възрастни), обикновено поради намаляване на реабсорбцията на фосфати и увеличаване на екскрецията им при хиперпаратиреоидизъм.

Клиничните ефекти на хипофосфатемията се определят от факта, че фосфатите играят основна роля при образуването на АТР (източник на енергия), поради което всяка клетка и всеки орган с хронична дълбока хипофосфатемия (под 0,31 mmol / L) се уврежда.

1) Кръв: развива се тежка хемолитична анемия, тромбоцитопения, нарушава се фагоцитната функция на тромбоцитите.

2) Сърдечно-съдова система: кардиомиопатия с намаляване на сърдечния дебит.

3) Кости: нарушение на минерализацията с микро-фрактури и болки в костите.

4) ЦНС: повишена раздразнителност, многобройни парестезии, психози (последствие от хипоксия на ГМ).

5) Мускули: Атония поради намаляване на АТР.

6) Бъбреци: Засегнати от съпътстваща хиперкалциурия (последствие от повишаване на ПТХ с развитието на хиперкалциемия).

Така панкреасът регулира метаболизма на Са и Р чрез секрецията на ПТХ, чийто синергист е активният метаболит на витамин D (калцитриол), а антагонистът е калцитонин щитовидната жлеза.

Високото ниво на ПТХ в кръвния серум е съпроводено с повишаване на съдържанието на Ca (с увреждане на нервната система, калциноза, артериална хипертония, пептични язви) и намаляване на съдържанието на Р (с нарушение на енергийния метаболизъм на клетъчно ниво).

Ниските серумни нива на ПТХ са придружени от намаляване на съдържанието на Ca (с развитието на тетания) и повишаване на съдържанието на Р (с развитието на ектопични калцификации, дължащи се на повишаване на калциевата утайка с комбинация от хипокалциемия и хиперфосфатемия).


| Дата на прибавяне: 2016-06-06 | Прегледи: 5 | Нарушение на авторски права



1 | | 2 | 3 | 4 | 5 |



При използването на материала е необходима връзка към traffbiz.ru ! (0.009 секунди)